風邪の問診票　（該当部位を囲んで下さい）　　　　　　（妊娠中、授乳中）

主な症状　　　　　いつから　　　　程度や性状

　　ノドの痛み　　　　　　　　　　ヒリヒリ　乾燥した感じ　はれた感じ　
　　
　　鼻水　　　　　　　　　　　　　透明・白色・黄色・緑色・血性　水様　粘性

　　鼻づまり　　　　　　　　　　　常に　夜だけ　たまに　両側　右だけ　左だけ

　　セキ（咳）　　　　　　　　　　常に　夜だけ　たまに（会話中、食事中）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　突然ムセル感じ　
　　タン（痰）　　　　　　　　　　透明・白色・黄色・緑色・血性　水様　粘性

　　熱（平熱　　℃）　熱の推移　　　月　日　時　　　月　日　時　　月　日　時
      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℃　　　　　　　℃　　　　　　℃　

　　悪寒（有・無）　　　　　　　　ふるえ　

　　頭痛（有・無）　　　　　　　　頭全体、目の奥、上、鼻の周囲、ほほ、頭重感

　　関節痛（有・無）　　　　　　　　首、腰、肘、膝、肩　　　

　　その他の症状：　下痢、腹痛、吐き気、おう吐　周囲の状況　　　　　　　　　　　　　　　　

　　今までの他の病歴：

　　気になること：